4篇NEJM回答多年争议:慢性冠心病患者要不要放支架或做搭桥手术?

▎药明康德内容团队编辑

冠心病是最常见的心脏疾病之一,因血管狭窄而影响心脏的血液供应。对于稳定型冠心病患者而言,治疗目标主要是预防疾病进展,降低死亡和发生缺血性事件的风险。在生活方式和药物干预的基础上,进行血运重建术(介入治疗植入支架或搭桥手术)的额外获益,多年来一直存有争议。
为了更好回答这个问题,斯坦福大学和纽约大学的学者领衔开展了一项大规模研究,名为ISCHEMIA(国际研究比较医学和侵入性治疗的健康效果),其里程碑结果以4篇论文最新发表在《新英格兰医学杂志》(NEJM)。试验表明,相比仅接受生活方式和药物干预,额外进行血运重建术并未显著降低心梗和死亡风险,但更好缓解症状、改善生活质量。
主要研究者之一,斯坦福大学预防研究中心主任David Maron博士指出:“综合临床和生活质量两方面的研究结果,没有胸痛症状的患者无需进行血运重建术。对于患有心绞痛的人来说,我们的结果表明,服用药物和改变生活方式同样安全,如果症状持续,则需要与医生共同讨论血运重建治疗选择。
 

ISCHEMIA及伴随试验在New England Journal of Medicine发表4篇论文
ISCHEMIA试验在37个国家地区的320个医疗中心开展,2012年8月-2018年1月期间共纳入了5179名中重度稳定型冠心病患者,这些患者大多有胸痛病史,其中21%报告每天或每周都发生胸痛。患者随机分组,干预组在30天内进行血管造影,并适时对所有缺血区域进行完全血运重建术,同时进行保守治疗(包括控制血压、胆固醇和心绞痛的药物,以及饮食和运动干预);另一组优先进行保守治疗,如治疗失败再进行血运重建术。
试验期间,保守治疗组有21%的患者最终接受了支架植入或搭桥手术,在干预组,79%的患者进行了血运重建术,其中3/4植入支架,1/4接受的搭桥手术。术后的中位随访时间达3.2年。
干预组和保守治疗组的心血管事件发生率相似,统计学上没有显著差异,分别有318和352人发生心血管/心梗死亡,或因不稳定型心绞痛、心力衰竭或心脏骤停而住院。两组其他任意原因的死亡风险也相似,5年内分别有145人和144人死亡。
值得注意的一点是,在试验前两年中,保守治疗组患者的心血管事件较少,而在后两年里,趋势相反。研究主席之一,纽约大学医学院临床科学高级副院长Judith Hochman博士表示,“这项研究证实,支架和外科手术有造成心脏损害的风险。但是,与原发的心梗相比,与任何类型手术相关的心脏损害导致的后续死亡风险没那么严重。”
 

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ISCHEMIA试验的另一个关键指标是对患者生活质量的影响。问卷评估显示,接受血运重建术的患者中,与心绞痛相关的健康状况改善更明显。尤其是在试验开始前就频繁出现胸痛症状的患者,获益更大;而对于试验开始前1个月内都没有出现过胸痛症状的患者(35%)而言,则没有观察到这种益处。
在另两篇NEJM论文中,伴随开展的ISCHEMIA-CKD试验结果也未支持血运重建术的额外获益。在777名合并患有晚期慢性肾脏病的中重度稳定型冠心病患者中,与保守治疗相比,增加血运重建术同样没有降低患者死亡或心梗的风险,也没有改善生活质量,无论患者是否患有心绞痛。
 

图片来源:123RF
对于这些研究结果,共同作者之一,美国国家心脏、肺和血液研究所动脉血栓形成和冠状动脉疾病部门主任Yves Rosenberg博士表示,“既往一些研究也得出了相似结论,但因没有纳入病情足够严重、可能从血运重建术中获益的患者而受到争议。而ISCHEMIA试验仅纳入了中重度患者。”他进一步提醒,“应当在认真注意生活方式,采取基于指南的医学治疗的前提下,理解这项研究的发现。相关结果可能会改变临床指南并影响临床实践。
同期发表的社论则进一步建议对患者进行更长期的随访,以更好地确定保守治疗和血运重建术这两种策略对预后影响的真正差异。社论指出,虽然没有观察到两种治疗策略对主要指标的影响,但在ISCHEMIA试验进行到第4年时,保守治疗组的心血管原因或心梗死亡的累积发生率似乎更高,可能是在血运重建术优势显现之前,试验就结束了。但总体而言,社论赞同相关发现强调了药物治疗对于冠心病的益处。
参考资料(可上下滑动查看)

[1] David J. Maron, et al., (2020). Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1915922

[2] John A. Spertus, et al., (2020). Health-Status Outcomes with Invasive or Conservative Care in Coronary Disease. New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1916370

[3] Sripal Bangalore, et al., (2020). Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease. New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1915925

[4] John A. Spertus, et al., (2020). Health Status after Invasive or Conservative Care in Coronary and Advanced Kidney Disease. New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1916374

[5] Elliott M. Antman, et al., (2020). Managing Stable Ischemic Heart Disease. New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMe2000239

[6] NIH-funded studies show stents and surgery no better than medication, lifestyle changes at reducing the risk for heart attack. Retrieved Mar 31, 2020, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-03/nhla-nss032720.php

注:本文旨在介绍医药健康研究进展,不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导,请前往正规医院就诊。

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