NEJM:肺癌死亡率降低24%!低剂量CT筛查获益不再存疑

肺癌是导致全球癌症死亡的主要原因(占所有癌症死亡的18.4%)。早期诊断和早期治疗是提高肺癌生存的重要措施。
2011年,美国国家肺癌筛查试验(NLST)首次通过随机对照试验表明,在高危人群中,相较于X线胸片,低剂量螺旋CT(LDCT)可降低20%的肺癌死亡率。然而,后续尚无其他有关肺癌筛查的随机试验报告生存获益,业内对于肺癌筛查的利弊平衡仍存有争议。部分国内外学术机构逐渐将低剂量CT纳入肺癌筛查指南中,也有不少国家尚在观望。
近日,荷兰-比利时肺癌筛查试验(NELSON)结果在《新英格兰医学杂志》发表,为低剂量CT的益处,及其与风险的平衡,提供了强有力的重要证据。
对于这项研究的意义,同期刊发的社论指出,“最重要的是,对于定期进行低剂量CT筛查降低肺癌死亡率的作用,不再存有任何疑问。后续研究任务将转向评估这种筛查的成本效益,识别最佳目标人群。
 

截图来源:New England Journal of Medicine
这是一项基于人群的随机对照试验。研究始于2000年,纳入了13195名男性(主要分析对象)和2594名女性(亚组分析)。受试者均为肺癌高危人群,年龄在50-74岁之间,为现吸烟者或戒烟不足10年,每天吸烟超过15支、持续25年以上,或每天吸烟超过10支、烟龄超过30年。
受试者随机分组,在加入研究时(第0年)、第1年、第3年和第5.5年共进行四轮低剂量CT筛查,或不接受筛查。截至2015年12月31日,所有受试者均至少完成了10年的随访。男性受试者的筛查平均依从率为90.0%。
随访10年,筛查组的男性肺癌发生率为每千人年5.58例(共341例),对照组为每千人年4.91例(共304例),筛查组肺癌总发病率高14%,所有肺癌病例中有59%源于筛查发现。
低剂量CT筛查发现的患者也更多还在癌症早期,有58.6%都处于I期,只有9.4%处于IV期。而筛查组和对照组中,未经筛查发现的患者大多已发展到疾病晚期。
 

▲低剂量CT筛查发现的肺癌患者更多处于早期(数据来源:参考资料[1],制表:医学新视点)
死亡率方面,从主要分析的男性数据来看,筛查组和对照组的分别为每千人年2.5例和每千人年3.3例,筛查组的男性在随访10年时的肺癌累积死亡率降低了24%随访第8、9或11年,所观察到的筛查对死亡率的改善是相似的。
 
女性的获益更明显,随访10年时的肺癌累积死亡率降低了33%
这项大规模随机对照试验的数据令人信服,在高危人群中,低剂量CT筛查能够显著降低肺癌死亡率。
 

图片来源:Pixabay

随之而来的另一个问题是,是否有过度诊断的风险呢?不妨来看看得到社论认可的几个指标表现。
NELSON研究中,对于筛查发现的肺结节,在判定良恶性时考量了结节的体积倍增时间(生长率),而经典的NLST研究中依据的是结节直径。由于初步结果不确定,平均9.2%的筛查人群至少接受了一次额外的CT检查,低于既往研究中20%的数值。研究团队特别指出,引入结节体积倍增时间这一指标,减少了不必要的额外检查。
在所有22,600次CT扫描结果中,有2.1%(467例)因结节阳性而做进一步检查,最终筛查出203例肺癌。这意味着,筛查阳性预测的准确率达43.5%,远高于NLST研究中的 3.8%。
过度诊断方面,随访11年的数据显示,筛查组比对照组一共多确诊了18例肺癌。基于这一数据推断,在最坏的情况下,过度诊断的可能性为8.9%,而且过度诊断的患者数远少于因筛查而挽救的患者数量。
 

图片来源:123RF

社论指出,“NELSON可以说是NLST以外唯一有足够说服力的试验,研究结果应当能够消除目前对低剂量CT筛查获益的疑虑。
同时,对于筛查的成本效益,社论也补充提出难以一概而论,各个国家情况不同。这主要取决于筛查的间隔,更重要的是取决于目标人群通过经验证的模型来预测肺癌高危人群,是至关重要的,尤其是在大量肺癌患者有吸烟史的国家地区。
目前《中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南》推荐参加年度低剂量CT筛查的高危人群为:
  • 年龄介于50岁-74岁之间的吸烟者,至少有20包/年吸烟史,如已戒烟则不超过5年。
  • 某些高发地区有其他重要的危险因素,如宣威无通风或通风较差室内燃煤年数≥15年;个旧有10年或更长的坑下作业或冶炼史。
参考资料(可上下滑动查看)[1] Harry J. de Koning, et al., (2020). Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa1911793

[2] Stephen W. Duffy, et al., (2020). Mortality Reduction with Low-Dose CT Screening for Lung Cancer. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMe1916361

[3] 中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南(2018年版)

注:本文旨在介绍医药健康研究进展,不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导,请前往正规医院就诊。

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